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PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI-SENTINELLA. IN CAMPO SANITARIO. IL QUARTO RAPPORTO (SETTEMBRE 2005- DICEMBRE 2011) PUBBLICATO DAL MINISTERO DELLA SALUTE NEL FEBBRAIO 2013

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La sottosegnalazione degli "eventi-sentinella": le strutture sanitarie si sottraggono al controllo!
Ancora cattive notizie per quanto riguarda la sanità pubblica. Questa volta non si tratta di nuovi rincari o di terribili casi di "malasanità". Stiamo parlando del cosiddetto "risk management" nell'attività sanitaria. Vale a dire, della "messa in campo" di comportamenti volti a prevenire, ridurre e limitare gli effetti degli errori normalmente connessi all'attività medica, per ottenere una sanità migliore e più sicura, con un enorme e duraturo risparmio degli intuibili costi economici e sociali connessi all'errore del medico ed al disservizio nell'erogazione della prestazione. [leggi tutto]

La sottosegnalazione degli “eventi-sentinella”: le strutture sanitarie si sottraggono al controllo!

Ancora cattive notizie per quanto riguarda la sanità pubblica. Questa volta non si tratta di nuovi rincari o di terribili casi di “malasanità”. Stiamo parlando del cosiddetto “risk management” nell'attività sanitaria. Vale a dire, della “messa in campo” di comportamenti volti a prevenire, ridurre e limitare gli effetti degli errori normalmente connessi all’attività medica, per ottenere una sanità migliore e più sicura, con un enorme e duraturo risparmio degli intuibili costi economici e sociali connessi all’errore del medico ed al disservizio nell’erogazione della prestazione.

A tal fine, uno dei primi passi per contenere il rischio, sta nel porre l’attenzione su quegli eventi il cui verificarsi rappresenta un “segnale d'allerta”: l’avviso che qualcosa non sta funzionando nell’organizzazione d’una struttura sanitaria. Il Ministero della Salute, già da qualche anno, ha così individuato degli specifici “eventi sentinella”, dando disposizione a Regioni e Province Autonome di fornirne segnalazione.

Ecco l’elenco ufficiale:

 

 

Il verificarsi di tali eventi non rappresenta solo un accadimento casuale ed irripetibile, magari collegato a colpa di uno specifico operatore, ma costituisce grave indizio di un’ organizzazione del servizio fornito al paziente che può e deve essere migliorata. Chi scrive ritiene che la lista degli eventi sentinella dovesse essere più estesa e ricomprendere, ad esempio, il caso dell’infezione contratta in ospedale, che già il piano sanitario nazionale 2004-2005 inquadrava tra gli “errori in medicina”, o quello dei gravissimi ritardi nel fornire le prestazioni sanitarie.

In ogni caso, non può non sottolinearsi, in termini positivi, che con l’individuazione di alcuni eventi sentinella, qualcosa è sembrato finalmente muoversi in favore dei pazienti.

Eppure, in quasi tutte le regioni, il tema ha incontrato una fortissima resistenza da parte della dirigenza delle strutture sanitarie pubbliche e l’inerzia delle Regioni.

Ne è dimostrazione la relazione ministeriale sugli “eventi-sentinella” pubblicata nel febbraio 2013, relativamente agli anni 2005-2011, afferente a Regioni e Province Autonome. Questo il grafico inserito nel documento ed indicativo dei dati forniti al Ministero:

 

Il grafico attesta un dato sconcertante: delle 21 regioni e province autonome, ben 11 non superano, si badi, per l’intero periodo considerato ( sei anni!), le 26 segnalazioni e, di queste, tre addirittura ne forniscono solo 2! Significativo il fatto che il grafico sia, per così dire, “anonimo” e cioè che il Ministero, si sia ben guardato dall’indicare le regioni e province autonome inadempienti sottrattesi al controllo.

Non rimane al Ministero che sottolineare, con intuibile imbarazzo, la presenza di imprecisati “ritardi culturali ed organizzativi” che sarebbero alla base della grave sottosegnalazione. Ma, come evidente, più che di “sottosegnalazione”, qui si tratta di “mancata segnalazione”! Un autentica presa in giro per il cittadino.

ED ALLORA, NON RIMANE CHE L’AUTONOMA INIZIATIVA DEGLI UTENTI. SEGNALATECI VOI GLI “EVENTI SENTINELLA” DI CUI SIATE STATI VITTIMA O TESTIMONI.

Le vostre segnalazioni consentiranno a Federconsumatori Campania di porre in essere un “Osservatorio” sugli eventi sentinella nella nostra regione e di denunciare, con dati concreti, il tragico sfascio della sanità campana.

Avv. Carlo Spirito

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